Osteoartrose de tornozelo
A articulação do tornozelo é responsável pelos movimentos de elevar e descer o pé. O pé movimenta-se em duas direções básicas: para dentro e para fora e de cima para baixo. A articulação do tornozelo auxilia muito pouco no movimento de dentro para fora do pé, o movimento ascender e descender do pé é em 75% da sua amplitude a partir do tornozelo.
A artrite é um termo geral para um grupo de condições que envolvam danos para as articulações do corpo. O osso é recoberto por cartilagem branca brilhante na face voltada para a articulação. Todas as articulações do corpo têm cartilagem e o desgaste desta, descrevemos como osteoartrite, sendo causado de forma idiopática (sem causa aparente, somente pelo uso). Inicialmente a dor é leve e esporádica mas vai intensificando com o tempo, podendo tornar-se insuportável.
A forma mais comum de artrite é conhecida como osteoartrose e é decorrente de atritos repetitivos inicialmente de caráter microscópico, quando as células de cartilagem apresentam desgaste. Este problema é muito comum em pacientes portadores de doenças concomitantes como a artrite reumatoide, lesões, traumas à articulação ou infecção. A forma mais comum de osteoartrose no tornozelo é secundária à fratura de tornozelo ou entorses de repetição, também chamada de pós artrite traumática.
Geralmente a dor é o sintoma de apresentação inicial. A dor na maioria dos casos é bem localizada, em torno da articulação do tornozelo, na profundidade da articulação. Há uma grande variabilidade entre o nível de sintomas de artrite no tornozelo e também a velocidade a que ele progride com os exames radiológicos. Os pacientes podem apresentar pouca dor com artrite avançada, e outros, uma dor terrível e menor grau de artrite, isto é muito pessoal do paciente. A dor e o inchaço podem ter uma relação direta com atividade prolongada ou de alto impacto. Uma vez que a artrite avança a frequência da dor e inchaço também aumentam. O tratamento baseia-se no nível dos sintomas e no grau de artrite diagnosticados.
Além do exame físico, raios x e exames laboratoriais muitas vezes podem confirmar o tipo e extensão da artrite. Outros exames, como a cintilografia óssea, tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem ser utilizados para avaliar a condição ou lesões associadas.
TRATAMENTO
As atividades de cada paciente são levadas em consideração e a decisão do tratamento é baseado na adequação do estilo de vida e na suas futuras necessidades. Os tratamentos podem incluir medicamentos orais, como a glucosamina, medicamentos anti-inflamatórios, injeções de esteroides, injeção de ácido Hialurônico e suportes ortopédicos, tais como palmilhas ou aparelhos feitos sob medida. Estes medicamentos funcionam muito bem para aliviar os sintomas, variando o tempo de ação, como a injeção de cortisona, que tem período curto de analgesia, mas funciona muito bem para aliviar a dor por alguns meses. Infelizmente, as injeções não podem ser repetidas indefinidamente, tendo uma ação limitada e com perda da função com a sua reaplicação.
Existem muitas técnicas cirúrgicas que podem ser sugeridas. A decisão de melhor cirurgia é baseada em fatores, tais como a qualidade do osso, a gravidade da artrite, a presença e gravidade da deformidade óssea ou do tornozelo, se o resto do pé tem artrite ou está rígido, e a condição do pé oposto e tornozelo. Devemos sempre considerar os fatores do paciente como a sua idade, peso, comorbidades (ex. diabete que podem afetar a cicatrização e aumento de complicações) e a sua ocupação laboral e intenção de atividade física futura.
Tratamento Cirúrgico
ARTROSCOPIA DE TORNOZELO
A artroscopia pode ser indicado nos estágios iniciais de tratamento. O procedimento é composto por pequenas incisões para a introdução de uma câmera telescópica com irrigação com soro fisiológico estéril o outra para inserção de instrumental para a limpeza removendo fragmentos soltos e regularizando as lesões da cartilagem, óssea e da sinovial assim como promovendo o estimulo mecânico de crescimento desta (geralmente formando fibrocartilagem). Se a artrite é menor ou numa fase inicial, uma boa resposta com alivio da dor ao tratamento por artroscopia é observado em cerca de 80% dos pacientes. Infelizmente, os resultados da artroscopia não costumam durar muito tempo, e os sintomas retornam necessitando de uma operação maior com a fusão da articulação por via artroscópica ou aberta .
Artrodese do Tornozelo
A fusão ou artrodese é a colagem de dois ou mais ossos. O objetivo principal deste tipo de cirurgia é aliviar a dor. Este procedimento irá retirar quase a totalidade do movimento de elevar e ainda permanecerá um pequeno movimento de baixar o pé, isto é decorrente que 75% deste movimento é realizado pelo tornozelo e o restante pelas articulações adjacentes do pé. Isto é importante especialmente para as mulheres, porque eles ainda são capazes de usar um salto com uma fusão do tornozelo, apesar do movimento do tornozelo limitada. O calçar sapato e os movimentos de virar para dentro e para fora da articulação inferior não é comprometida, permitindo ainda a adaptação do apoio do pé a superfícies irregulares.
A fusão do tornozelo é uma boa indicação para pacientes obesos, com comorbidades que alteram a qualidade óssea e aumento o risco de lesão de pele com dificuldade para cicatrização, perda óssea ou defeitos no osso, ou infecção previa, assim como a aqueles pacientes com vida muito ativa, pois apresentam melhores e mais duradouros resultados que a prótese de tornozelo.
A fusão por via artroscópica com melhora da técnica de preparação da área de fusão assim com a melhora da fixação e do emprego de enxerto sintéticos tem aumentado as taxas de consolidação para 95% dos casos. O sucesso do resultado tem relação com a fusão com o pé e tornozelo na posição correta. Este procedimento somente pode ser feito quando não apresenta deformidade angular do tornozelo em relação ao solo maior de 5 graus para fora ou para dentro.
Algumas complicações raras podem ocorrer após a fusão do tornozelo período precoce são os problemas de cicatrização da pele e alguma dormência sobre a parte superior do tornozelo. O maior problema tardio da fusão do tornozelo é o desenvolvimento de artrite em outras articulações no pé que ocorre anos após o procedimento pela sobrecarga nestas articulações. Isto é uma resposta natural, e alguns destes pacientes requerem uma outra fusão nestas articulações do pé no futuro. O problema é que, anos mais tarde essas articulações começam a transferência de peso e da força movimento do pé ao apoio no solo nestas articulações, consequentemente elas também começam a desenvolver mudanças de artrite. Este é um dilema, pois quase 100% dos pacientes após a fusão do tornozelo desenvolveram uma artrite nas articulações adjacentes que apresentaram alterações raio x. Os sintomas clínicos nem sempre serão presentes, mas em alguns casos podem se tornar incapacitantes e dolorosos, sendo a única opção restante é de fundir essas articulações também. A necessidade gradual de fusão posterior a outra fusão das articulações adjacentes no pé, geralmente resultam em incapacidade considerável.
O exercício é possível após uma fusão do tornozelo, e inclui passeios, caminhadas, golfe, ciclismo, e para alguns pacientes esqui e duplas de tênis. Há restrições notadas por todos os pacientes, devido à rigidez, especialmente com atividades que exigem movimentos de flexão, incluindo yoga, pilates, agachando-se e todas as esferas ou esportes com raquetes.
PRÓTESE TOTAL DE TORNOZELO (PTT)
O objetivo da substituição do tornozelo com a prótese é manter ou melhorar a circulação natural do tornozelo. Do ponto de vista do dia-a-dia, há melhor função com uma substituição do tornozelo do que a de uma fusão (onde as juntas são coladas em conjunto), como a preservação da função das demais articulações adjacentes. A história da Prótese de tornozelo é muito recente sendo realizada pela primeira vez no início de 1980 apresentando resultados reservados, com alta taxa de falha, mas com os estudos e melhora no design e nos compostos das superfícies dos implantes tem aumentado o índice de bons resultados, assim como a melhora treino dos cirurgiões tem tornado uma opção para o tratamento da artrose de tornozelo. No Brasil o uso da Prótese de tornozelo é recente, não ultrapassando mais de 3 anos, portanto não temos muitos centros, e ortopedista treinados para a realização deste procedimento. Em nosso serviço já realizamos duas prótese de tornozelo ambas com boa evolução no seguimento pós-operatório: a primeira paciente com 1 ano e 3 meses e o outro com 9 meses, e não tivemos outros pacientes elegíveis para a PTT. Em nosso meio este procedimento é uma operação realista para oferecermos aos nossos pacientes para o tratamento de artrite no tornozelo, desde que realizado por profissional treinado em centro preparo para este procedimento devido a longa curva de aprendizado para a indicação e realização e a alta complexidade do procedimento e os índices de complicações pertinentes ao procedimento.
Os resultados das próteses de tornozelo são estimuladores, pois ocorre a imediata melhora da dor e a manutenção de movimento no tornozelo, portanto, melhora da função quando comparada com a fusão. No entanto, a cirurgia de substituição do tornozelo é complexa. A principal vantagem da prótese total do tornozelo é a manutenção ou retorno de movimento no tornozelo, mas que não ocorrera na sua plenitude. Esse grau de movimento é importante para o caminhar sem problemas, exercícios e alguns tipos de atividades físicas. O movimento que está presente, no entanto, é muito preferível à falta de movimento no tornozelo fundido. Atualmente no Brasil há dois tipos de implantes ou próteses de tornozelo.
A decisão de realizar uma substituição do tornozelo é baseada em um debate entre o paciente e médico. Após amplamente explicado as vantagens e desvantagens da Fusão do Tornozelo e da prótese de Tornozelo principalmente enfatizando o alto potencial de complicações após prótese do tornozelo e o período de vida útil deste procedimento. Há, infelizmente, também um aumento das complicações do processo de cura com substituição do tornozelo, em comparação com a fusão, incluindo uma maior incidência de faria cura e problemas de pele, perda de sensibilidade na parte superior do pé, fratura dos ossos do tornozelo, e infecção. Os resultados descritos na literatura indicam uma taxa de sucesso de 80% em 10 anos seguintes substituições de tornozelo. Isto significa que os pacientes têm uma probabilidade de 80% de ter a mesma prótese do tornozelo por 10 anos com uma boa função.
A recuperação após a substituição total do tornozelo é cuidadosamente monitorada. Reabilitação e exercício são essenciais. Orientamos o uso de Yoga e reabilitação incluindo bicicleta, treino de marcha e terapia na piscina começando assim que os pontos são retirados e a cicatrização da incisão. Isto é seguido por um curso muito rigoroso de exercícios de fisioterapia que melhoram a amplitude de movimento visando melhorar o resultado final do processo de substituição da articulação.