Entorse de Tornozelo

O entorse de tornozelo é uma lesão muito frequente, decorrente de trauma durante atividades do dia a dia ou atividades esportivas com torção do tornozelo e com possível lesão ligamentar. O grau da lesão depende da intensidade do trauma, exercida geralmente pela maior pressão do peso corporal sobre o pé e o tornozelo. A lesão pode ser caracterizada anatomicamente pela dor e edema na projeção dos ligamentos laterais, medial e da sindesmose (espaço entre a tíbia e a fíbula), e em casos mais graves pode estar associado a fratura no tornozelo ou na fíbula alta (face lateral da perna).

A estrutura óssea dá a configuração do tornozelo, a tíbia e a fíbula articulam-se entre si (sindesmodes) e com o talus, desenhando um encaixe em mortalha. Os ligamentos promovem a estabilidade estática e a estrutura muscular promovem a estabilidade dinâmica do Tornozelo. Os ligamentos são estruturas elásticas que apresentam capacidade de distender (esticar) e voltar a sua tensão (posição inicial). Lesão dos ligamentos ocorre quando a intensidade do trauma for maior que a resistência da força muscular necessária para vencer a elasticidade ligamentar, podendo ocasionar a distensão ou a ruptura ligamentar.

O complexo ligamentar lateral geralmente apresenta lesão decorrente de torsões em inversão (trauma onde a sola do pé vira para dentro, em direção ao outro pé) o ligamento fíbulo talar é o mais frequentemente lesado.

O complexo ligamentar medial geralmente é lesionado nas torsões em eversão (trauma onde a sola do pé vira em direção oposta ao outro pé) o ligamento deltóide superficial é o mais frequentemente lesado.

O complexo ligamentar da sindesmose geralmente apresentam-se   como lesão decorrente de torsões tanto em inversão ou eversão do pé, associado a um trauma rotacional do tornozelo em rotação externa (para fora), promovendo uma lesão mais grave, devido a perda da harmonia do encaixe do tornozelo, podendo estar associado a fratura alta (perto do joelho) da fíbula (osso fino).

A lesão ligamentar levará a instabilidade do tornozelo e promoverá movimentos anormais no tornozelo, podendo evoluir com sinovite, lesão osteocondral ou com artrose da articulação tibiotársica.

A sintomatologia clínica pode variar em intensidade quanto a dor, edema (inchaço), até casos de equimose (hematoma) e derrame articular (liquido na articulação), e sensação de falseio (tornozelo frouxo).  A gravidade dos sintomas as vezes não tem relação com a gravidade da lesão, por isso a avaliação ortopédica é fundamental para classificar a gravidade da lesão.

As lesões ligamentares podem ser tornar recorrente, devido a falha no tratamento conservador ou a lesões associadas, como lesão ostetocondral do tálus, lesão dos tendões fibulares ou pé cavo.

Para avaliar a lesão ligamentar os exames complementares (radiografia e ultrassonografia) pode auxiliar no diagnóstico da patologia ou das lesões associadas e em casos mais específicos o uso de tomografia e ressonância Magnética, pode ser recomendada.

O tratamento pode variar de acordo com o grau de lesão e a reincidência de lesão.

O tratamento conservador é a primeira escolha para as lesões ligamentares de tornozelo, devido a grande estabilidade que a estrutura óssea promove a articulação do tornozelo.

Indicamos o tratamento dinâmico que compreende em avaliação médica, exames complementares pertinentes.

1) Repouso com imobilização para promover analgesia (controle da dor) e uso de gelo, antiinflamatório e uso de auxílio de muletas para deslocamento e sem apoio do pé ao solo podendo variar de 7 a 21 dias dependendo da gravidade da lesão e dos grupos ligamentares lesados.
2) Marcha com apoio do pé ao solo com imobilização, com carga de parcial até total de acordo com a dor do paciente até a regressão da dor
3) Fisioterapia é iniciada o mais precoce possível em caso onde o edema e a instabilidade do ligamento é importante, visando a analgesia e ganho de força muscular.
4)  A liberação da imobilização é permitida quando da melhora da dor e melhora da estabilidade do tornozelo, mas devemos tomar cuidado para não fazer novo entorse até a sexta semana para lesão dos ligamentos medias e/ou laterais e oito semanas para a sindesmose. Período final da regeneração dos ligamentos.
5) A volta as atividades esportivas de contato geralmente variam entre 6 e 12ª semanas

O tratamento cirúrgico é indicado em casos que o tratamento conservador não promovem a reparação dos ligamentos e ainda apresentam sinais de instabilidade e dor a atividades do dia a dia ou esportivas. Também pode ser indicada quando associado a lesões condrais (lesão da cartilagem), sinovite decorrente de edemas recorrentes) ou lesão muscular como por exemplo lesão dos tendões fibulares ou desequilíbrio muscular e deformidade estrutural do pé como nos pés cavos, onde o tratamento é composto de retensionamento do ligamento e correção da lesão associada.

O tratamento cirúrgico geralmente consiste em desbridamento articular com artroscopia e reconstrução ligamentar via artroscópica ou aberto, dependendo do grau de reforço necessário para a lesão presente e a atividade que o paciente pretende fazer ao pós-operatório.

O seguimento no pós-operatório:

1) Uso de imobilização no tornozelo, Repouso e manter o pé elevado até o primeiro retorno em 10 dias, para curativo.
2)Após o 10° dia – Manutenção da imobilização, mas já indicamos fisioterapia para fortalecimento muscular sem apoio do pé ao solo até o 20° dia, quando é feito nova avaliação e retirada de pontos.
3) Após o 21° dia – Permite-se o apoio do pé ao solo com auxílio de muletas ou não de acordo com a dor do paciente e mantem a fisioterapia para fortalecimento com carga sobre o pé e trabalho de propriocepção e equilíbrio’.
Após a sexta semana (42° dia) – Liberação da imobilização e permite iniciar atividades de impacto e em superfícies irregulares com manutenção do fortalecimento muscular.

Retorno as atividades esportivas entre a 6 e 12ª semanas, de acordo com a melhora da sintomatologia e ganho de massa muscular.

Devemos sempre ter o cuidado para a possiblidade da recidiva e que em alguns casos como a orteoartrose pode continuar evoluindo, principalmente nos casos onde esta, já está bem estruturada e avançada.