Prótese total de tornozelo
A osteoartrose no tornozelo é uma doença degenerativa (evolutiva), levando ao desgaste da superfície articular com destruição da cartilagem, que recobre o osso na face articular, evoluindo com dor a mobilização da articulação ou apoio do pé ao solo. Esta doença pode apresentar-se de forma idiopática (sem uma causa prévia) mas é muito frequente na forma secundária, decorrente de doenças como a artrite reumatoide ou trauma. A artroplastia total de tornozelo é um sistema de substituição da articulação do tornozelo, com ressecção mínima de osso possível, reproduzindo geometricamente a superfície da articulação equilibrando a estrutura de suporte e possibilitando a carga sobre e mobilização do tornozelo.
O objetivo da cirurgia é promover a melhora da dor e da qualidade de vida do paciente, promovendo a estabilidade e a preservação ou recuperação do movimento articular no tornozelo, através da alta estabilidade intrínseca da prótese, minimo estresse ao uso, baixa força de estresse ao contato ósseo e com os ligamentos do tornozelo. Basicamente a protese de tornozelo deve ser composta de três componentes um tibial, um talar e um menisco que pode ser um componente móvel ou fixo a um dos componentes tibial ou talar e deve ser disponibilizada em no minimo 4 tamanhos.
Os componentes metálicos tibial e talar devem ter no seu desenho forma anatômica às superfícies de contato ao osso empregado e para a fixação destes componentes ao osso devem ser revestidos nesta interface com materiais que promovam a adesão da prótese e ao osso; tais como a hidroxiapatita ou ligas de fosfato de cálcio entre outras. A superfície articular dos componentes tibial e talar devem ser lisas na sua interface com o espaçador (menisco) e apresentar forma congruente (similar) no seu formato com este. Nesta interface, os componentes tibial e talar geralmente são revestidos de compostos de titanium que diminuem o risco de aderência as partes moles adjacentes e devem ser polidos para permitir melhor deslizamento.
O componente meniscal (inserto móvel/ fixo) deve ser constituido de polipropileno de alta densidade (UWMW) devendo ter as suas superfícies congruentes com o componente tibial e com o talar trabalhando como um espaçador e permitindo menor atrito entre os componentes. No componente móvel apresenta mobilidade nas duas interfaces entre os três componentes e no fixo fica restrito a mobilidade e o estress a uma interface somente.
A intima relação de congruênica no design entre os três componentes permite diminuir o atrito entre entre os componentes e destes com o osso, diminuindo assim a possibilidade de reabsorção a óssea e a soltura asséptica (sem infecção) da prótese.
A Prótese Total de Tornozelo não promove o realinhamento da geometria do pé, sendo necessário algumas vezes procedimentos complementares; como osteotomias, reconstruções ligamentares entre outros procedimentos para a realinhamento do eixo mecânico e a melhora do o apoio do pe ao solo.
A PTT é amplamente usada no hemisfério norte, mas no Brasil é um procedimento ainda em evolução e por isso é importante antes da sua realização o paciente deve ter conhecimento da estrutura mínima necessária para a sua a realização:
Hospital com internação médica, centro cirurgico, e Unidade Terapia Semi-intensiva, com capacidade de reversão de parada cardiaca, e no seu quadro Centro de Controle de Infecção.
No centro cirúrgico com autoclave grande para esterilização de caixas de materiais para a realização do procedimento, Intensificador de Imagem (radiografia dinâmica) na Sala Cirurgica, Garrote Pneumático, mesa ortopédica radiotransparente.
Os recursos Humanos devem ser composto por Equipe de suporte enfermeira responsável pelo Centro Cirurgico e/ou de esterilização e uma auxiliar. Um Médico(a) anestesista e um auxiliar e pela Equipe Cirúrgica por um Médico(a) Ortopedista responsável pelo ato cirúrgico com área de atuação em cirurgia do Pé e Tornozelo e com treino e capacitação especifica em Protese de Tornozelo. Primeiro auxiliar Médico(a) Ortopedista com área de atuação em Ortopedia e Traumatologia e Segundo auxiliar Médico(a) Ortopedista, Instrumentador(a) e uma auxiliar de sala.
Equipamentos e insumos das necessidades regulares, campos estereis cirúrgico, compressas, gazes, laminas de bisturi, Faixa de esmarch, sistema de irrigação, instrumentais cirúrgicos ortopédicos. Caixa de instrumental para a protese de tornozelo com diferentes tamanhos de prova dos três componentes. Serra óssea com uma lâmina oscilante e outra reciprocante, e perfurador.
Principais indicações e contra-indicações-População Alvo
A base de indicação é em pacientes acima de 50 anos, com baixo peso corporal, e baixa exigência a atividade física.
- Indicações:
- Osteoartrose primaria idiopática
- Osteoartrose Secundária a Trauma
- Fraturas
- Lesões ligamentares
- Necrose avascular (< 25% da altura do corpo do Tálus)
- Osteoartose Secundária Inflamatória
- Doenças Reumáticas
- Artrite Hemofilicas
- Sinovite crônica inespecifica
- Artrite Séptica (controlada e não ativa) {Com pelo menos duas cintilografias óssea em três fases frias num periodo de dois anos}
- Reversão de artrodese de tornozelo com limitação importante de atividades e sinais de osteoartose nas articulações adjacente
- Substituição de protese de tornozelo prévia (desde que tenha mais de 75% da altura do corpo do tálus preservado).
- Contra-indicações
- RELATIVAS
- Trauma prévio severo
- Necrose avascular (> 25% e < 50% da altura do corpo do Tálus)
- Severa osteopenia ou osteoporose leve
- Usuário crônico de corticosteróides
- Paciente Insulino dependente
- Paciente Reumático com Uso de TFN
- Paciente com atividades fisicas com alta demanda (tenis, corrida, alpinismo e ski )
- Alcolatra e fumantes sociais.
- Pacientes com massa corporal acima de dois niveis da sua IMC
- ABSOLUTA
- Infecção óssea ativa ou recente
- Necrose avascular (> 50% da altura do corpo do Tálus)
- Doença Neuroartropatica degenerativa Severa (Doenca de Charcot)
- Sindromes com Hipermobilidade articular severas
- Lesões severas de partes moles na perna ou tornozelo
- Disfunção sensorial e/ou motora da perna e/ou pé
- Deformidades angulares acima de 20 graus de dificil correção com osteotomias
- Alcolatras e Fumantes descompensados.
- Lesões Vasculares severas.
- Insuficiência venosa com dermatite ocre
- Ulceras de estase.
- Pacientes com alta demanda de atividade fisica (atividades de contato, ou atletas de alta performance.)
-
- Riscos locais
- Infecção
- Trombose venosa profunda
- Soltura asséptica da Prótese
- Fratura dos maléolos
- Necessidade de artrodese por infecção ou necrose óssea pós prótese
- Amputação
Pós-Operatório
O paciente necessidade de imobilização removível para repouso com o membro inferior (perna/pé) elevados por um periodo de 15 a 20 dias até a retirada de pontos. A Imobilização deve ser retirada no mínimo duas vezes ao dia para a mobilização do tornozelo. Ainda preferimos retardar o apoio do pe ao solo após o período acima para minimizar as complicações de pele e infecção. A imobilização com carga total de peso é continuada até a sexta semana principalmente nos casos com necessidade de reconstrução ligamentar, sendo liberado a sua remoção para mobilização do tornozelo na fisioterapia.
Após a sexta semana já permite deambular com carga total sem uso de artefatos externos para imobilização, raro alguns casos onde foi necessário cirurgias corretivas da geometria do formato do pé ex. pe (alto) cavo ou (chato) plano. As atividades liberadas após este período seram de baixa demanda e impacto, sempre lembramos que a protese por si apresenta um ciclo de passos possíveis e que isto terá sua soltura precoce quanto maior for o estresse sobre ela, exemplo uma paciente que pretende fazer corridas ou atividades em superifícies irregulares. O mais importante não é a complexidade do procedimento e sim a boa relação médico-paciente e o bom entendimento de todos os riscos, cuidados e procedimentos a serem realizados no procedimento e no seu seguimento.